KAMU HASTANE BİRLİKLERİ PİLOT UYGULAMASI HAKKINDA KANUN TASARISI’NA ELEŞTİRİ YAĞIYOR

Kamu hastaneleri nereye gidiyor

Varlık sebebi iyileştirmek olan hastanelerde iyileştiren, tedavi eden kişiler doktorlar, hemşireler ve diğer sağlık çalışanları olduğu için hastanelerin sıradan işletmelere dönüştürülmesi mantığı sağlık çalışanlarına uymuyor... Bu işletmelerin yönetiminin sağlık alanı dışındaki kuruluşların temsilcilerine devredilmesi fikriniyse hiç kabul edemiyorlar. Sağlık Bakanlığı yetkilileri ise bu eleştirilerin yerinde olmadığını savunuyorlar.
Sağlık Bakanlığı tarafından hazırlanarak 07 Mart 2007 tarihinde TBMM Başkanlığı’na sunulan Kamu Hastane Birlikleri Pilot Uygulaması Hakkında Kanun Tasarısı, 01 Kasım 2007 günü TBMM Sağlık, Aile, Çalışma ve Sosyal İşler Komisyonu’nda görüşülmeye başladı. Dergimiz yayına hazırlandığı süre içinde görüşmeler devam ediyordu.
Tasarı metni kamuoyunda algılandığı andan itibaren başta Türk Tabipler Birliği (TTB) olmak üzere sağlık konusuyla ilgili tüm çevrelerden tepki almaya başladı. Neredeyse tüm illerdeki tabip odaları, eczacı odaları, diş hekimleri odaları, sendikalar ve muhalefet partileri tasarıyı eleştiriyorlar ve tasarının mevcut haliyle yasalaşmaması için ellerinden geleni yapacaklarını duyuruyorlar.
Tasarıya göre Sağlık Bakanlığı’na bağlı hastaneler performanslarına göre bakanlığın teklifi ve Bakanlar Kurulu kararı ile kamu tüzel kişiliğine sahip hastane birliklerine dönüştürülecek. Özerk ve özel bütçeye sahip olacak hastane birlikleri, bakanlığın “ilgili kuruluşu” statüsünü alacak. Her ilde bir hastane birliği kurulması esas alınırken, hizmetin büyüklüğü göz önüne alınarak aynı ilde birden fazla ya da birden fazla ili kapsayabilecek şekilde de birlik kurulabilecek. Tasarı, öncelikle üç ilde “Kamu Hastane Birlikleri” kurulmasını öngörüyor.
Performans meselesi şöyle: Hastaneler; hizmet alt yapısı, organizasyonu, kalite, verimlilik ve hasta memnuniyeti gibi konularda değerlendirmeye tabi tutularak değerlendirme sonuçlarına göre hastanelere 100 üzerinden puan verilecek ve her yıl değerlendirme yenilenecek. Puanlarına göre hastaneler, A, B, C, D, E olmak üzere beş sınıfa ayrılacak. Sınıflara ayrılan hastanelerin, kapasite ve kaynaklarını birleştirebilmesi, aralarında görev paylaşımı yapabilmesi amacıyla hastane grupları oluşturulacak. Bu grupların ağırlıklı ortalaması C ve üzeri olanlar birliğe dönüştürülebilecek. Ağırlıklı ortalaması D sınıfına düşen birliklere eksikliklerini gidermesi için bir yıldan fazla olmamak üzere süre verilecek. Süre sonunda eksikliklerini gideremeyen D sınıfındaki birlikler ile E sınıfına düşen birliklerde yönetim kurulu üyelerinin görevleri ve personelin sözleşmeleri sona erecek.
Kamu Hastane Birlikleri’nin kurulmasıyla da hastanelerin yönetim yapısı değişecek. “Birliğin organları; yönetim kurulu, genel sekreterlik ve hastane yöneticiliklerinden oluşacak. Yönetim kurulu, birliğin en üst karar organı olarak faaliyet gösterecek. Yönetim kurulu, il genel meclisi tarafından belirlenen bir hukukçu ve bir mali müşavir üye, valilik tarafından belirlenen işletme veya kamu yönetimi alanında öğrenim görmüş bir üye, bakanlıkça belirlenen tıp öğrenimi görmüş bir üye ve sağlık yöneticiliğinde tecrübe sahibi bir üye, ildeki ticaret ve sanayi odası tarafından belirlenen bir üye ile il sağlık müdürü veya vekilinden oluşacak. Genel Sekreterlik, Birliğin yürütme organı olarak çalışacak ve Genel Sekreter, Birliğin en üst yöneticisi ve tüzel kişiliğin temsilcisi olacak. Genel Sekreterlik bünyesinde tıbbi hizmetler, idari hizmetler ile mali hizmetler başkanlıkları kurulacak. Yönetim kurulu üyelikleri üç yıl sürecek ve en fazla üç dönem seçilebilecekler. Ayrıca birliğe bağlı hastanelere tercihen hekim olmakla birlikte hekim olmayan hastane yöneticileri de atanabilecek.
Tasarıdan anlaşıldığına göre, hastane birlikleri, faaliyetlerini yürütürken her aşamada dışarıdan hizmet satın alabilecekler, ihtiyaç duyulması halinde tıbbi uzmanlık hizmeti satın alma yetkisine de sahip olacaklar. Birliklerin idari ve teknik denetimi Sağlık Bakanlığı, mali denetimi Maliye Bakanlığı, dış denetimi ise Sayıştay’ca yapılacak. İhtiyaç duyulması halinde bakanlıkça yetkilendirilen bağımsız denetim kuruluşlarından denetim hizmeti satın alınabilecek. Birliklerin özel bütçesi olacak ve her hastane birliği, kendi gelirleriyle ayakta duracak. Sözleşmeli istihdam modelinin esas alınacağı birliklerde, ilk etapta 6 bin 820 sözleşmeli pozisyon oluşturulacak, devlet memurluğundan sözleşmeli statüye geçiş de teşvik edilecek. Yasa tasarısı özetle böyle...
Tasarının gerekçelerinde kanunun, “Sağlık Bakanlığına bağlı ikinci ve üçüncü basamak sağlık kurumlarını kapsadığı amacının kâr değil, sağlık hizmetlerinin hakkaniyete, halkın ihtiyaç ve beklentilerine uygun, kolay erişilebilir, verimli, kaliteli ve etkin şekilde sunulmasını sağlayacak kamu hastane birliklerinin kurulması ve çalıştırılması” olduğu belirtiliyor.
Tasarının, TBMM Sağlık, Aile, Çalışma ve Sosyal İşler Komisyonu’nda görüşülmeye başladığı 1 Kasım 2007 günü, Komisyon Sözcüsü Selma Kavaf, tasarı ile getirilen düzenlemeleri değerlendirirken “Yasa Tasarısı’nın yasalaşması halinde vatandaşa; etkin, yaygın, kaliteli sağlık hizmeti sunulacağını ve bu modelin Türkiye’deki yerelleşme, sivilleşme ve demokratikleşmenin bir ayağı olacağını” savundu.
Ne var ki tasarıya tepki gösteren çevreler böyle düşünmüyorlar. TTB, diğer tabip odaları ve sendika yetkilileri, Tasarı ile hastanelerin kazanç esasına göre çalışan işletmeler haline getirilmek istendiği eleştirisini getiriyorlar.
Yönetim Kurulu’nda atanmışlar yerine belirlenenlerin, yerel yönetimler yerine merkezi yönetimin etkin olduğunu savunuyorlar. Atılan adımın hastanelerin özerkleşmesi değil ardından özelleştirmenin geleceği bir aldatmaca olduğunu, böylece sağlık hizmetinin bir kamu hizmeti olmaktan çıkarılacağını belirtiyorlar. Söylenenler bu kadarla sınırlı kalmayıp, insan kanının bile satılacağından tutun da birliklerin iktidarın yemliği olacağına; sağlığın sermayeye peşkeş çekileceğinden vatandaşın piyasanın vahşi kurallarıyla baş başa bırakılacağına varana kadar ağır eleştirilere uzanıyor.
En çok itiraz edilen nokta, yönetim konusu. Hastanelerin baş aktörleri olan hekimler, hemşireler ve diğer sağlık çalışanlarının yönetimde devre dışı bırakıldığını savunan tabip odaları, bu durumun ‘kabul edilemez’ olduğunu ifade ediyorlar. Temel görevi iyileştirmek olan hastanelerde, iyileştirme işini yani tıbbi konuları kotaranların doktorlar ve hemşireler olduğuna kimsenin itirazı yok aslında ama... “Ama” diyor tasarı, “hastanelerin yönetimi için profesyonel yöneticiler gerekiyor”.
Oysa sözcüklerle çağrışım oyunu oynasak ve verilen sözcük “hastane” olsa, hastanenin çağrıştırdığı diğer kelimeleri bir kağıda yazmamız ya da bir çırpıda söylememiz istense; doktor, hemşire, hasta, hastalık, ameliyat, tedavi, teşhis, iyileşmek kelimeleri akla gelir elbet. Peki işletme (fabrika, banka, otel vs) sözcüğünün çağrıştırdıkları; sermaye, kâr, genel müdür, para...
İşte bu yüzden hastanelerin “işletmeleştirilmesi” mantığı sağlık çalışanlarına uymuyor... Hele ki bu işletmelerin yönetiminin sermaye kuruluşlarının temsilcilerine devredilmesi fikrini asla kabul edemiyorlar.
Yasa Tasarısı’nı başından beri eleştiren İstanbul Tabip Odası Divan Kurulu üyesi Dr. Güray Kılıç, “Kamu Hastaneleri Birliklerine ticaret odalarının damga vuracağını ve birliklerin iktidarın yemlikleri haline geleceğini” iddia ediyor. Yönetim kurulunda iktidarın doğrudan belirlediği üç, Vali’nin atadığı bir üye ile birlikte toplam dört üyenin merkezi iktidarın etkisi ile belirlendiği tespitini yaptıktan sonra, yerele devredilmiş olarak görülen yetkinin aslında daha küçük parçalar halinde merkezi iktidarca kullanılacağı böylelikle iktidar partisine yeni “yemlikler” oluşturulacağını ileri sürüyor.
Dr. Kılıç, “Hastaneler artık hekim olmayan işletmeciler/ iktisatçılar tarafından yönetilecek! Başhekim, işletmeci kökenli hastane yöneticisine bağlı olarak çalışacak. İdari ve mali işler, sağlık bakım hizmetleri müdürlükleri kuruluyor” diyor.
Yönetim Kurulu’nda atanmışlar yerine belirlenenlerin, yerel yönetimler yerine merkezi yönetimin etkin olduğu ve sağlık çalışanlarının devre dışı bırakıldığı yolundaki eleştirileri Sağlık Bakanlığı Stratejik Yönetim ve Planlama Daire Başkanı, Kamu Yönetim Uzmanı Dr. Hüseyin Demirel şöyle yanıtlıyor:
“Yönetim Kurulunun teşkilinde merkezi yönetimin etkin olmasının hangi veriye dayandığını açıkçası anlamak zor görülmektedir. Seçilen 7 üyenin 4 tanesi (İl Genel Meclisi-2, Vali-1, Ticaret Sanayi Odası-1) yerel yapılar tarafından tespit edilmektedir. Diğer 2 üye Bakanlıkça ve Sağlık Müdürlüğünce tespit edilecektir. Yönetim Kurulunda en az 2-3 üye sağlık kökenli olacaktır. Yönetim Kurulunda sağlık çalışanlarının devre dışı bırakılmasından bahsetmek çok makul ve mantıklı olmasa gerek. Sağlık Bakanlığına bağlı hastanelerde idari, hukuki, mali ve teknik tüm iş ve işlemler başhekimin sorumluluğunda yürütülmektedir. İl düzeyinde sağlık hizmetlerinin planlanması ve koordinasyonu ise Bakanlık ve taşra teşkilatınca yerine getirilmektedir. Bu hizmetlerin yönetim kurulu kararları doğrultusunda genel sekreterlikçe yürütülmesi düzenlenmektedir. Böylece hastanelerin idari, mali ve hukuki konularda iş yükü önemli ölçüde hafifleyecek ve tıbbi hizmetler üzerinde yoğunlaşmaları sağlanacaktır.”
Av. Halide Savaş ise Yönetim Kurulu’nun yapısı ve işleyişiyle ilgili hukuki bir sorundan söz ediyor. Tasarı’da tarif edilen şekliyle Birliğin yapılanmasında organlar arasındaki işbölümünün net olmadığını, girift bir ilişki olduğunu söyleyen Av. Halide Savaş, şu açıklamayı getiriyor:
“Tasarının 2. maddesinin 3. fıkrasında ‘Birliğin organları yönetim kurulu, genel sekreterlik ve hastane yöneticiliklerinden oluşur. Yönetim kurulu, birliğin en üst karar organıdır’ denildikten sonra; aynı maddenin 7. fıkrasında yönetim kurulunun ayrı bir sekreteryası olmadığı ve genel sekreterlik tarafından sekreterlik işlerinin yürütüleceği belirtilmiştir. Tasarının 4. maddesinin 4. fıkrasına göre genel sekreteri işe, yönetim kurulu almaktadır. Bu hükümlerden genel sekreterin yönetim kurulunun bir çalışanı olduğu izlenimi çıkmaktadır. Ancak, aslında genel sekreterlik ayrı bir organdır ve bünyesinde tıbbi hizmetler başkanlığı, idari hizmetler başkanlığı, mali hizmetler başkanlığı şeklinde üç başkanlığı bulundurur. Yine aynı maddenin 11. fıkrasında genel sekreterliğin birliğin yürütme organı olduğu belirtildikten sonra, birliğin en üst yöneticisinin ve tüzel kişiliğin temsilcisinin genel sekreter olduğu belirtilmektedir. Zira genel sekreter yönetim kurulunun bir parçası değil sekreteridir. Tasarının bazı maddelerinden sanki genel sekreterlik ayrı bir organ değilmiş gibi algılanmaktadır. Yönetim kurulu başkanının birliğin yönetiminde ya da temsilinde bir görevi bulunmamaktadır. Üstelik bütün birliği, genel sekreterlik bünyesindeki başkanlıklar ile beraber genel sekreter yönetecek şeklinde anlaşılmaktadır.”
Birlik organlarının, yapılanmasının, görev ve yetkilerinin tasarıda karışık şekilde ele alındığını vurgulayan Av. Savaş, “Tasarının bu şekilde hayata geçirilmesi halinde ya idarenin düzenleyici işlemleri ile açıklayıcı hükümler getirmesi gerekecek, ya da uygulamada oluşan sorunlar çözülene kadar karışıklıklar yaşanacaktır” diyor.
Tasarının tartışıldığı süreç içinde basına açıklama yapan Türk Tabipleri Birliği (TTB) Başkanı Prof. Dr. Gençay Gürsoy, Tasarının kabul edilmesi halinde hastanelerin kendi yağıyla kavrulan birer işletme haline dönüştürüleceğini bildiriyor. Tasarıda hastanelerin kalite ve verimliliklerine göre A sınıfından E sınıfına kadar beş sınıfa ayrılacağına dikkat çeken Gürsoy, tasarıyı, “A-B grubu verimli hastaneler, D-E düşük kaliteli hastaneler olacak. Yeterli kârı gösteremeyen hastaneler de kapatılacak” şeklinde yorumluyor.
İstanbul Tabip Odası Başkanı Prof. Dr. Özdemir Aktan ise hastanede çalışanların sözleşmeli çalışan statüsüne getirilmek istendiğine dikkat çekerek “Kamu hastanelerinde çalışan sağlık çalışanları sözleşmeli eleman olacak ve mesleki güvenceleri kalmayacak. Bu, Anayasa’daki kamu hizmetleri kamu çalışanlarıyla yürütülür maddesine de ters” sözleriyle tepkisini dile getiriyor.
Hastane Dergisi’nin Kamu Hastane Birlikleri Pilot Uygulaması Hakkında Kanun Tasarısı ile ilgili araştırma çalışmaları devam ederken 21 Kasım 2007 günü, Tasarıyı görüşmek üzere TBMM Sağlık Komisyonu, AKP Trabzon Milletvekili Cevdet Erdöl başkanlığında toplandı. Tasarının birinci maddesi kabul edilirken Tasarının ikinci maddesinin görüşülmesi sırasında tartışmalar yaşandı ve toplantı ertelendi. Tartışmaların odak noktasında yine Birliğin yönetim yapısı ve özelleştirmeyle ilgili eleştiriler yer alıyor.
CHP Ankara Milletvekili Tekin Bingöl, birlik yönetim kurullarına tabip odaları, eczacılar odalarından birer üye alınması gerektiğini savunurken CHP Adıyaman Milletvekili Şevket Köse de birlik yönetim kurullarında, il genel meclisleri tarafından belirlenecek iki üyenin bulunmasını eleştirdi. Köse, "Diyarbakır'da DTP’li belediye, İzmir'de CHP'li, Ankara'da AKP'li belediye iki üyeyi belirleyecek, bir de ticaret odalarını buna eklersek, bunlar sağlık hizmetlerini kendilerine uyduracaklar. Bölgelere göre sağlık politikası oluşacak" dedi.
CHP İstanbul Milletvekili Bayram Meral de, ''Bu tasarının adı, devletin kendi kendini özelleştirmesidir. Sağlıkla oynanmaz. Ben doktorlara güvenirim. Olayı geniş düşünün. Sivil toplum örgütlerinden neden bu kadar rahatsız oluyorsunuz? Madem böyle bir yönetim kurulu var, işi kılıfına uydurmaya kalkmayın, Bakan hepsini atasın, bitsin" sözleriyle tepkisini dile getirdi.
Tasarıyla bütün sağlık çalışanlarının sözleşmeli hale geleceğini, hastanelerin işletmelere dönüşeceğini ve Sağlık Bakanlığı’nın devlet hastanelerini elden çıkartacağını belirten CHP Muğla Milletvekili Ali Arslan ise böyle bir tasarının yasalaşmasına hiçbir şekilde katkıda bulunmak istemediğini söyledi. Arslan, “Tasarıda; bir yandan hastanelerle ilgili puanlama sonucunda birlik yönetim kurullarının görevine son verileceğinin belirtildiğini, diğer yandan hastanelerin doktor atamalarını Sağlık Bakanlığı'nın yapacağını benimseyen bu tasarı çelişkilerle doludur” dedi ve tasarıyı protesto ederek toplantıyı terk etti. AKP Muğla Milletvekili Mehmet Nil Hıdır ise, uygulamanın özelleştirme değil, yerinden yönetim ve özerkleştirme olduğunu söyledi.
AKP’nin görüşleriyle CHP ve diğer muhalefet milletvekillerinin ve sağlık meslek kuruluşlarının Tasarının bazı maddeleri üzerinde taban tabana zıt görüşlere sahip olduğu, gerek Hastane Dergisi’nin yaptığı araştırmalar gerekse Komisyon toplantılarında ortaya çıkarken, Hastane Dergisi’ne ilgili çevrelerden çok sayıda görüş ve bilgi akışı oldu.
Yasa Tasarısı ile ilgili gelişmeleri ve tartışmaları yakından izleyen Türk Hemşireler Derneği İstanbul Şubesi Başkanı Doç. Dr. Aytolan Yıldırım, Yönetim Kurulu yapısı içinde hekim, hemşire başta olmak üzeri diğer sağlık meslek temsilcilerinin yer alması gerektiğine dikkat çekiyor. Genel Sekreterlik bünyesinde, temel hastane hizmetlerinin; tıbbi hizmetler, mali hizmetler ve idari hizmetler başkanlığı olarak belirlendiğini hatırlatan Doç. Dr. Yıldırım, bu hizmetler içinde hemşirelik hizmetleri başkanlığının bulunmadığına hatırlatıyor ve “Bu tasarı, hemşireliğin tanımlanmadığı ilk ve tek tasarı olarak tarihe geçecek” diyor.
Tasarının gerekçesi ile metni arasındaki çelişkilerden söz eden Genel Sağlık Sigortası Uzmanı Hüseyin Çelik’in eleştirisi Birliklerin özerkliğiyle ilgili. Çelik, tasarının gerekçesinde birliklerin idari ve mali bakımdan özerkliğinin amaçlandığı ancak, tasarı metninde bu konulara ilişkin herhangi bir belirlemeye yer verilmediğini anlatıyor. Çelik konuyu şöyle değerlendiriyor:
“Tasarı’nın gerekçesinde de belirtiliği gibi özerk bir anlayış ile Kamu Hastane Birlikleri kurulabilmesi için 3359 sayılı Sağlık Hizmetleri Temel Kanununda yaşanan deneyimin de dikkate alınarak, Tasarının TBMM’deki görüşmelerinde verilmek istenen özerklik sınırlarının yasada açıkça düzenlenmesi, hatta diğer kanun hükümleri ile çelişen hallerde, hangi kanun hükümlerinin uygulanacağının da açıkça belirtilmesinde yarar bulunmaktadır.”
Hastane Dergisi’ne Tasarıyla ilgili görüş bildiren Kulak Burun Boğaz Hastalıkları Uzmanı Op. Dr. Yusuf Birkan da Tasarı’da yer alan “Personelin niteliği, statüsü ve hakları” başlığında yönetim ekibinin bölümleri, nitelikleri, sosyal ve ekonomik durumları konularında detaylı açıklamalara yer verilirken, hizmeti üretecek olan ve gelir sağlayacak eleman olarak değerlendirilen personelin durumu ile ilgili hiçbir açıklama getirilmediğine dikkati çekiyor.
Hastane Dergisi’nin bu sayısında gerek araştırma dosyamızın ilerleyen sayfalarında gerekse okur mektubu ve görüş yazıları bölümlerinde sağlık çalışanlarının konuya ilişkin görüş, eleştiri, endişe ve önerilerini tüm detayları ile ele aldık.
Tasarı’nın sahibi Sağlık Bakanlığı ile tasarının yasalaşması halinde uygulamanın tarafı olacak sağlık çalışanları arasındaki fikir ayrıkları nedeniyle tasarının yeniden düzenlenerek yasalaşacağını umut ediyoruz. CHP Milletvekili Bayram Meral’in Hastane Birlikleri’nin yönetim yapısıyla ilgili eleştirisini yineleyerek yazımı noktalıyorum. “Sivil toplum örgütlerinden neden bu kadar rahatsız oluyorsunuz.”